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I. Conduite à tenir devant une môle hydatiforme

La précocité du diagnostic et du traitement d’une môle hydatiforme n’ influe pas sur la fréquence des évolutions anormales. Elle influe par contre sur la présentation clinique. Ainsi, le diagnostic de môle complète est souvent suspecté par l’échographie avant d’être confirmé par l’anatomopathologiste. Les môles complètes sont diagnostiquées vers 12 SA actuellement, contre 16-17 SA il y a 20 ans. Dans le même intervalle, la fréquence de l’anémie au moment du diagnostic est passée de 54 % à 5 % , la pré-éclampsie de 27 % à 1 % et l’hyperémésis de 26 % à 8 % [1].

1. Une môle complète ou partielle justifie une simple évacuation utérine par aspiration.

De préférence cette aspiration sera effectuée sous contrôle échographique car le risque de rétention est élevé. Ce risque ne justifie pas un curetage agressif qui exposerait aux synéchies des patientes souvent jeunes qui désirent une grossesse. De plus, le curetage expose à un risque accru de perforation dans ces utérus fragiles. Il n’y a pas de justification à réaliser une injection de Méthotrexate prophylactique lors de l’aspiration d’une môle. L’évacuation par prostaglandines semble augmenter le risque d’évolution secondaire anormale et doit donc être évitée [2]. L’administration d’ocytocine en fin d’aspiration n’a jamais été rapportée comme étant délétère. A noter que dans les môles partielles diagnostiquées tardivement, la taille du fœtus exclut généralement l’aspiration et nécessite de recourir à l’interruption par moyens médicaux pouvant inclure la mifepristone et le misoprostol.

2. Le recours à un anatomopathologiste référent est utile.

L’envoi en anatomopathologie est indispensable dans les môles suspectées par l’échographie bien sûr, mais aussi dans toutes les fausses couches spontanées « banales » car il s’agit d’un mode fréquent de diagnostic des môles partielles. Le recours à un anatomopathologiste référent est utile notamment dans les môles partielles où les difficultés de diagnostic sont les plus fréquentes. Le centre français propose systématiquement, pour les patientes déclarées, une relecture des lames et des blocs par les pathologistes référents du centre.

3. Le taux de rétention après aspiration d’une môle est élevé entre toutes les mains.

Cela justifie d’informer la patiente de ce risque et de demander un contrôle de la vacuité utérine systématiquement à 1 ou 2 semaines de distance. La patiente sera informée qu’une rétention amènerait à la réalisation d’une deuxième aspiration. Cette attitude permet de s’affranchir du difficile problème secondaire de diagnostic différentiel entre rétention môlaire et tumeur trophoblastique vraie lorsqu’une évolution anormale des hCG survient ultérieurement. Par ailleurs, elle évite les 3ème voire 4ème curetages parfois observés et qui n’ont pas lieu d’être. Accueil > Espace medecins > Prise en charge Haut de la page

4. Il persiste une petite place pour l’hystérectomie dans les môles hydatiformes.

C’est le cas lorsqu’elles surviennent chez des patientes de plus de 40 ans ne souhaitant plus d’enfant. Cette hystérectomie évite le risque de rétention, diminue mais ne supprime pas complètement le risque de tumeur trophoblastique et ne dispense donc jamais de la surveillance des hCG.

5. Une contraception doit être conseillée dans les suites de l’aspiration.

Elle peut faire appel aux oestroprogestatifs ou éventuellement au stérilet. Elle évitera qu’une grossesse ne vienne interférer avec la surveillance des hCG et avec le diagnostic de tumeur trophoblastique. Une étude anglaise avait suggéré que l’administration d’oestroprogestatifs pendant la phase de décroissance des hCG, avant leur négativation, pouvait ralentir la décroissance et augmenter le risque d’évolution anormale. Plusieurs études randomisées [3], [4] n’ont jamais pu confirmer ce risque et il n’y a donc pas de contre-indication à débuter la pilule immédiatement. En cas de grossesse survenant accidentellement pendant la période de surveillance, on peut être rassurant, après avoir éliminé une récidive de grossesse môlaire ou une tumeur trophoblastique par échographie. Le déroulement de ces grossesses est en effet généralement superposable à celui de toute grossesse [5], [6]

6. Le risque de 2ème grossesse môlaire est de l’ordre de 1 %.

Les chiffres rapportés varient entre un risque de 0,6 et 4,3 % [7]. Après 2 grossesses môlaires, le risque de môle à la grossesse suivante a été retrouvé à 23 % [8].

7. Les kystes de l’ovaire associés

Les kystes ovariens fonctionnels sont très fréquents en cas de môle hydatiforme avec hCG élevés. Leur volume peut être important (supérieur ou égal à 10 cm). L’expectative est presque toujours suffisante vis à vis de ces kystes. Il n’y a pratiquement pas d’indication opératoire, sauf en cas de torsion d’annexe suspectée. Ces kystes se résorbent spontanément avec la décroissance de l’hCG.

En pratique :

L’aspiration d’une môle se fait sous contrôle échographique. Le centre des môles propose un contrôle échographique systématique de la vacuité utérine 1 ou 2 semaines après la premiere aspiration. Les rétentions fréquentes justifient alors une 2ème aspiration. Une contraception doit être instaurée dès l’évacuation de la môle. Le centre propose et organise une relecture systématique des lames par un anatomo-pathologiste référent.
Références bibliographiques

[1] Soto-Wright V, Bernstein M, Goldstein DP and Berkowitz RS. The changing clinical presentation of complete molar pregnancy. Obstet Gynecol 1995 ;86:775-9

[2] Tidy JA, Gillespie AM, Bright N, Radstone CR, Coleman RE and Hancock BW. Gestational trophoblastic disease : a study of mode of evacuation and subsequent need for treatment with chemotherapy. Gynecol Oncol 2000 ;78:309-12

[3] Berkowitz RS, Goldstein DP, Marean AR and Bernstein M. Oral contraceptives and postmolar trophoblastic disease. Obstet Gynecol 1981 ;58:474-7

[4] Curry SL, Schlaerth JB, Kohorn EI, et al. Hormonal contraception and trophoblastic sequelae after hydatidiform mole (a Gynecologic Oncology Group Study). Am J Obstet Gynecol 1989 ;160:805-9 ; discussion 809-11

[5] Tuncer ZS, Bernstein MR, Goldstein DP, Lu KH and Berkowitz RS. Outcome of pregnancies occurring within 1 year of hydatidiform mole. Obstet Gynecol 1999 ;94:588-90

[6] Tuncer ZS, Bernstein MR, Goldstein DP and Berkowitz RS. Outcome of pregnancies occurring before completion of human chorionic gonadotropin follow-up in patients with persistent gestational trophoblastic tumor. Gynecol Oncol 1999 ;73:345-7

[7] Berkowitz RS, Im SS, Bernstein MR and Goldstein DP. Gestational trophoblastic disease. Subsequent pregnancy outcome, including repeat molar pregnancy. J Reprod Med 1998 ;43:81-6

[8] Schorge JO, Goldstein DP, Bernstein MR and Berkowitz RS. Recent advances in gestational trophoblastic disease. J Reprod Med 2000 ;45:692-700