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Figure 1
Courbe semi-logarithmique de l'évolution de hCG

 

Accueil Espace Médecins Prise en charge II. Surveillance après évacuation d’une môle hydatiforme

II. Surveillance après évacuation d’une môle hydatiforme

1. Le risque de tumeur trophoblastique est de l0 à 20 % après une môle hydatiforme complète et de l’ordre de 0,5 % après une môle hydatiforme partielle.

La nécessité de la surveillance après évacuation d’une môle tient au risque d’évolution anormale secondaire. Deux types d’évolutions anormales peuvent survenir : la banale rétention môlaire qui justifie simplement une 2ème aspiration et la véritable tumeur trophoblastique (môle invasive, choriocarcinome ou rarement tumeur du site d’implantation) qui justifie une chimiothérapie le plus souvent. La distinction entre rétention et tumeur trophoblastique est impossible par la seule échographie. Le contrôle systématique de la vacuité utérine à l’échographie 1 à 2 semaines après l’aspiration initiale de la môle est indispensable. En effet, si la rétention a été éliminée précocement, toute évolution anormale sera nécessairement une tumeur trophoblastique. Ce risque de tumeur trophoblastique varie en fonction de la grossesse causale. Il est de l0 à 20 % après une môle hydatiforme complète. Il est de l’ordre de 0,5 % après une môle hydatiforme partielle. La transformation possible d’une môle partielle en choriocarcinome vient d’être démontrée récemment par M Seckl [1]. Ce risque existe également, mais à un degré moindre, après une fausse couche spontanée, une grossesse extra-utérine ou un accouchement normal. Dans ce dernier cas, le risque est extrêmement faible de l’ordre de 1/40000 [2]. Cette rareté exclut de toute surveillance particulière les grossesses normales.

2. La clinique est d’intérêt modeste dans la surveillance post-môlaire,

sauf en cas d’hémorragies génitales, parfois graves, qui réapparaissent à distance de l’évacuation utérine. L’inspection du vagin au spéculum permet d’éliminer une métastase vaginale. Des saignements en provenance de l’utérus peuvent faire evoquer une rétention ou une localisation utérine tumorale (môle invasive ou choriocarcinome).

3. L’hCG est le seul marqueur qui doit être utilisé dans la surveillance post-môlaire, à l’exclusion d’autres examens.

L’hCG est le seul marqueur spécifique des môles et des tumeurs trophoblastiques [3]. Il est parfaitement corrélé à la masse trophoblastique résiduelle. Tant que la décroissance de l’hCG se fait normalement, il n’y a pas lieu de prévoir d’autres examens. Le choix entre le dosage immunoenzymologique de l’hCG totale et le dosage immunoradiométrique de la chaine Béta-Libre, plus confidentiel, dépend des taux d’hCG et de l’offre du laboratoire. Tant que les dosage d’hCG plasmatiques sont à des taux élevés le dosage immunoenzymologique est parfaitement adapté. En dessous de 500 UI/l, le dosage immunoradiométrique plasmatique de la chaine béta-libre et des autres sous fractions permettrait de mieux détecter les fluctuations faibles de sécrétion de la molécule d’hCG et de ses différents catabolites.

4. Le rythme de surveillance des hCG après évacuation d’une môle complète ou partielle.

Il est hebdomadaire jusqu’à négativation complète.

5. Le centre des môles construit et envoie régulièrement au médecin une courbe semi-logarithmique actualisée des hCG de sa patiente.

La courbe semi-logarithmique des hCG permet d’aider au diagnostic rapide d’évolution anormale et donc de tumeur trophoblastique. Elle permet d’avoir sur une même figure à la fois les taux très élevés d’hCG, proches du million et les taux très faibles, proches de l’unité. Toute évolution anormale sera ainsi rapidement visualisée. La rapidité d’instauration du traitement de ces tumeurs est en effet déterminante pour le pronostic. Plusieurs travaux ont montré que le risque de décès est proportionnel au délai entre l’évacuation de la môle et le début de la chimiothérapie [4]. Les attachées de recherche du Centre se chargent de collecter régulièrement les résultats d’hCG et de construire la courbe sur un logiciel spécifique (figure 1). Le Centre envoie au médecin une courbe semi-logarithmique actualisée des hCG de sa patiente au moment de la déclaration puis au moment de la négativation puis tous les six mois, jusqu’à la fin prévue de la surveillance.

En pratique :

La surveillance après évacuation d’une môle complète ou partielle se fait par dosage plasmatique des hCG une fois par semaine jusqu’à négativation complète. Ensuite, Si le diagnostic de môle partielle est retenu par la relecture anatomopathologique , et que la normalisation des hCG est confirmée sur au moins 3 dosages hebdomadaires. Le Centre propose un arrêt de la surveillance. Si le diagnostic de môle complète est retenu par la relecture anatomopathologique, le Centre propose, après normalisation du taux, un suivi mensuel de 6 mois. Le centre de Référence envoie régulièrement au médecin une courbe semi-logarithmique actualisée des hCG de sa patiente.
Références bibliographiques

[1] Seckl MJ, Fisher RA, Salerno G, et al. Choriocarcinoma and partial hydatidiform moles. Lancet 2000 ;356:36-9

[2] Society of Gynecologic Oncologists Clinical Practice Guidelines. Practice guidelines : gestational trophoblastic disease. Oncology (Huntingt) 1998 ;12:455-8, 461

[3] Cole LA. hCG, its free subunits and its metabolites. Roles in pregnancy and trophoblastic disease. J Reprod Med 1998 ;43:3-10

[4] Kim SJ, Bae SN, Kim JH, et al. Effects of multiagent chemotherapy and independent risk factors in the treatment of high-risk GTT—25 years experiences of KRI-TRD. Int J Gynaecol Obstet 1998 ;60 Suppl 1:S85-96